ZonMw

Thema artikel

6 vragen over

Sociaaleconomische gezondheids
verschillen

Thema artikel

6 vragen over

Sociaaleconomische gezondheidsverschillen

 

Gezondheid is ongelijk verdeeld in Nederland. Zo zijn er grote verschillen in levensverwachting en ervaren gezondheid. Wat is er nodig om de gezondheidskloof te dichten? En wat vraagt dat van beleid, uitvoering én onderzoek? 6 Vragen aan Lieke Boonen, adjunct-directeur van het expertisecentrum gezondheidsverschillen Pharos en Jet Goppel, senior programmamanager Sociaaleconomische Gezondheidsverschillen bij ZonMw.

Tekst: Jessica Maas ¦ Beeld: Curve Mags & More

1

Wat verstaan we precies onder sociaaleconomische gezondheidsverschillen?

Lieke Boonen (Pharos): ‘Sociaaleconomische gezondheidsverschillen, zijn systemische verschillen in gezondheid en levensverwachting die worden veroorzaakt door de maatschappelijke situatie van mensen. Er is een sterk verband tussen deze situatie en gezondheid. Zo leven in Nederland mensen met basisonderwijs of vmbo gemiddeld 5 jaar korter dan mensen met een hbo- of universitaire opleiding. En bovendien 14 jaar in minder goed ervaren gezondheid.’

Gezondheid wordt bepaald door een combinatie van persoonlijke kenmerken en omstandigheden waarin mensen geboren worden, opgroeien, wonen en werken. We hebben het bij gezondheidsverschillen altijd over een opeenstapeling van factoren, die vaak buiten het gezondheidsdomein liggen. Denk hierbij aan ongunstige woon- en werkomstandigheden, ongezondere leefstijl, moeite met lezen en schrijven, armoede en schulden. Als deze factoren zich opeenstapelen, wordt de kans op gezondheidsproblemen, zoals diabetes, longziekten, hart- en vaatziekten, overgewicht en depressie groter. Met alle gevolgen van dien. Mensen met een laag inkomen leven maar liefst 21 jaar korter in goed ervaren gezondheid dan mensen met een hoog inkomen.’

‘We weten ook dat mensen met veel chronische stress moeite hebben met het opnemen van informatie of daarnaar handelen. Ze kunnen de weg naar zorg of hulp minder goed vinden. De verdergaande digitalisering van onze samenleving maakt dat vaak nog lastiger.’

2

Lukt het om de grote sociaaleconomische gezondheidsverschillen in Nederland terug te dringen?

Lieke Boonen: ‘Het is een heel complex vraagstuk, juist omdat er zoveel factoren meespelen. Er is niet één knop om aan te draaien. Oplossingen vragen om een lange adem. Je bent er niet met één leefstijlinterventie; we moeten veel breder kijken dan we totnogtoe hebben gedaan. Dit verklaart ook waarom de verschillen niet kleiner zijn geworden. Het verschil in levensverwachting tussen mensen met basisonderwijs of vmbo-opleiding en mensen met een hbo- of universitaire opleiding is gestegen van 4,5 jaar naar 5 jaar tussen 2017 en 2022.’

‘De aandacht voor deze verschillen is in Nederland gelukkig enorm toegenomen. Het onderwerp staat hoog op de politieke agenda en komt terug in allerlei akkoorden. Daar zijn we blij mee. Maar willen we deze ongelijkheid echt aanpakken, dan moeten we anders denken, anders organiseren en anders werken.’

‘Daar is nog een wereld te winnen. We hebben het eigenlijk over een paradigmaverandering. Een belangrijk onderdeel daarvan is onze bereidheid om ongelijk te investeren. Als voorbeeld, je hebt diabetes en recht op een aantal gesprekken met de diabetesverpleegkundige. Maar voor iemand die digitaal vaardig is en een groot sociaal netwerk heeft, zijn die gesprekken misschien helemaal niet nodig. Die patiënt kan zijn app gebruiken en zelf aan de bel trekken. Terwijl iemand met minder gezondheidsvaardigheden misschien meer begeleiding nodig heeft. Ongelijk investeren dus, om uiteindelijk gelijke uitkomsten te bereiken.’ ↑

2

3

Wat vraagt deze omslag? Wat werkt wel en wat werkt niet?

Lieke Boonen: ‘De aanpak van gezondheidsverschillen vraagt ook om een gesprek over waarden: over rechtvaardigheid en inclusie. Het principe van "gelijke monniken, gelijke kappen" zit diepgeworteld, waardoor de aanpak van gezondheidsverschillen vaak leidt tot morele dilemma’s. Mag je ongelijk investeren? En hoe doe je dat dan? Dat gesprek moet op veel plekken worden gevoerd: met bestuurders, in beleid én in de uitvoering.’ 

‘De afgelopen jaren is er veel ingezet op het individu, zelfredzaamheid en eigen verantwoordelijkheid, zonder oog voor achterliggende oorzaken. Heb je overgewicht? Dan kun je terecht bij een leefstijlinterventie. Slaap je slecht of heb je migraine? Dan kan er medicatie worden voorgeschreven. Maar het ligt veel complexer. De bredere vraag hoe de maatschappij en het systeem zijn ingericht, wordt te weinig gesteld. Waarom heeft die rijkere wijk wél een mooie speeltuin en veel groen, en armere wijken niet? Gezondheidsverschillen gaan niet alleen over gezondheid, het gaat over veel meer.’

‘Willen we gezondheidsverschillen verkleinen, dan is die bredere blik ook in onderzoek onmisbaar. Een eerste voorwaarde is dat onderzoek representatief is: dat mensen uit álle sociaaleconomische posities worden betrokken. Als de onderzoeksgroep niet representatief is, dan zijn de resultaten dat ook niet. De daaruit voortvloeiende projecten werken dan niet voor de groepen die het juist het hardst nodig hebben.’

‘Dat betekent dat onderzoekers van tevoren goed moeten nadenken over de data die ze gebruiken en over de opzet van hun onderzoek. Wie bereik ik met een digitale vragenlijst? Kunnen we de vragen eenvoudiger maken? Moeten we de wijk in? En kijk met een brede bril naar de resultaten. Als je verschillen ziet in gezondheid op basis van data, verdiep je dan in de oorzaak.’

‘De aanpak van gezondheidsverschillen vraagt om veel meer samenwerking tussen domeinen en partijen: van zorg en welzijn tot ruimtelijke ordening. Je hebt andere partijen nodig die allemaal een steentje in de vijver gooien. Dán pas krijg je beweging. Dit vraagt om een lange adem. Probeer op álle gebieden na te denken wat dat betekent en zoek duurzame verbinding over beleidsdomeinen heen.’

Lees meer over het werk van Pharos en de met ZonMw in het kader onderaan dit artikel. ↑

Wat voor onderzoek is er nodig om de gezondheidsverschillen te verkleinen?

Jet Goppel (ZonMw): ‘We hebben het bij gezondheidsverschillen over een opeenstapeling van factoren, die vaak buiten het gezondheidsdomein liggen. Mensen leven in ongezonde of onveilige omstandigheden, doen vaak zwaar fysiek werk, hebben minder goede arbeidsomstandigheden, zijn laaggeletterd, leven in armoede, kampen met schulden en hebben door dit alles meer stress. Armoede beperkt zich niet tot het wel of niet hebben van geld. Het strekt zich uit over alle terreinen van het leven. Hoe die relatie precies werkt, dáár hebben we nog niet volledig zicht op. We hebben onderzoek nodig dat oog heeft voor die complexiteit.’

‘Soms is er begrijpelijke kritiek van mensen uit de praktijk. Zij vinden dan dat het geld voor onderzoek direct naar de mensen om wie het gaat zou moeten gaan. Ik begrijp die kritiek heel goed, want ze komen de meest schrijnende situaties tegen. Toch denk ik: er moet geld direct naar mensen toe én we moeten blijven investeren in onderzoek dat daadwerkelijk bijdraagt aan gelijke kansen op gezondheid. We moeten blijven kijken naar het grotere geheel. Wat maakt dat mensen in zulke situaties terechtkomen? Met onderzoek kunnen we de vinger op de zere plek leggen: wat zijn de mechanismen die mensen gevangenhouden in een ongezonde toekomst?’

‘Bij ZonMw kijken we heel kritisch naar het onderzoek waarin we investeren. We beseffen dat het hieraan bestede publieke geld ten goede moet komen aan mensen om wie het gaat. Daarbij moeten we ons blijven realiseren dat een integrale aanpak een groter effect heeft op het verkleinen van gezondheidsverschillen dan onderzoek dat zich richt op één van de factoren, zoals leefstijl. Door de verantwoordelijkheid voor de gezondheid bij het individu te leggen, lossen de gezondheidsverschillen niet op. Er is juist een kans dat ze onbedoeld vergroten. Het ministerie van VWS heeft nu de beleidsagenda Gezondheid in alle beleidsterreinen. Ook daarin staat duidelijk: gezondheid moet in elk beleidsterrein worden meegenomen als criterium. Dáár begint het, anders bereiken we niets.’

‘Een voorbeeld is de voedingsomgeving. Ongezonde voeding is vaak betaalbaarder dan gezonde voeding. Wijken waar veel mensen wonen met een praktische opleiding, hebben vaak een groter aanbod van ongezonde voeding. Ook krijgen zij veel te maken met (digitale) marketing van ongezonde voeding. Ga je in zo’n wijk benadrukken dat mensen gezonder moeten eten, dan sla je de plank mis. Er zou in onderzoek meer aandacht kunnen zijn voor de invloed van de (voedings)industrie op gezondheid en gezondheidsverschillen.’ 

 ↑

4

‘Het is een complex vraagstuk. Er is niet één knop om aan te draaien’

5

Hoe stimuleert ZonMw zinvol onderzoek naar gezondheidsverschillen in zorg en in andere domeinen?

Jet Goppel: ‘Bij ZonMw kijken we vanuit een breed perspectief naar gezondheid. Maar in de grote maatschappelijke opgaven rond gezondheid en zorg waar we voor staan, verliezen we soms het zicht op de uitwerking van onze inspanningen op gezondheidsverschillen. Door dit vanaf begin bewust mee te nemen of te toetsen, verminderen we de kans om gezondheidsverschillen onbedoeld te vergroten.’ 

‘Een belangrijke voorwaarde vanuit ZonMw is dat onderzoek wordt gedaan samen met mensen waar het om gaat. Dat begint al bij de subsidieaanvraag: waar hebben mensen behoefte aan, wat zou hen helpen? Een commissie bij ZonMw die de voorstellen beoordeelt moet soms dapper zijn en onderzoekers de ruimte geven om sámen met mensen in de wijk te bepalen wat ze willen onderzoeken. Dat staat voor de start nog niet helemaal vast. Dit vraagt om vertrouwen in de onderzoekers en de lokale samenwerking.’

‘We stimuleren ook implementatie van maatregelen die gezondheidsverschillen verkleinen: wat gaat daarin goed en wat niet? In onze laatste subsidieronde over bestaanszekerheid en intersectorale samenwerking ging het over samenwerking rond mensen die in armoede leven. Hoe kun je daarin sectoren meenemen die buiten de gezondheidszorg vallen, zoals onderwijs, justitie, de leefomgeving en de voedingsomgeving? Kortom: kijk niet alleen naar het geld, maar naar het geheel.’  ↑

6

Wat zijn mooie voorbeelden van waardevol onderzoek?

Jet Goppel: ‘Vanuit ZonMw stimuleren we de samenwerking tussen organisaties en zetten we in op onderzoek dat over domeinen en budgetgrenzen heen kijkt. Hoe beter dat lukt, hoe groter het succes. Een mooi voorbeeld is de Gezonde School-aanpak in Limburg; daar werken allerlei partijen integraal samen, met goede resultaten. 

Een waardevolle bijdrage kun je ook leveren met onderzoek naar de eerder genoemde complexe systemen. Bij preventie kijken we specifiek naar het bevorderen van gezondheid, en stimuleren we complexiteitsonderzoek waarin het systeem wordt doorgelicht dat gezondheidsverschillen in stand houdt. Wat zijn de mechanismen in het beleid en praktijk? En hoe kunnen we daarop ingrijpen? Een mooi voorbeeld van onderzoek dat zich richt op deze complexiteit is het programma Gezondheidsverschillen vanuit de Nationale Wetenschapsagenda (NWA), uitgevoerd door ZonMw en NWO. Daarin binnen de 7 deelnemende gemeentes gekeken of het systeem van schuldhulpverlening en bijstand mensen beter of zieker maakt. Waar ligt dat dan aan? Hoe kunnen we zorgen dat het bijstandssysteem mensen niet verder in de problemen helpt?’

‘Een ander mooi onderzoek richt zich op e-health. De onderzoekers kijken hoe we ervoor kunnen zorgen dat de digitalisering in preventie, zorg en ziekenhuizen mensen níét uitsluit. Dat is belangrijk. Het gevaar is groot dat we met die verdergaande digitalisering de gezondheidsverschillen alleen maar vergroten. Daar moeten we actief en scherp op blijven letten.’ [lees meer in artikel De e-health paradox]  ←

↑

6

Samenwerking Pharos en ZonMw

Pharos, expertisecentrum gezondheidsverschillen, zet zich al ruim 30 jaar in om vermijdbare gezondheidsverschillen in Nederland te verkleinen. Hierbij combineert Pharos kennis uit de wetenschap, uit de praktijk van professionals en andere actoren, en ervaringskennis van de mensen om wie het gaat. Bij de aanpak van gezondheidsverschillen kijkt Pharos naar wat wel werkt, wat niet werkt en waar het schuurt. Zo werd in 9 principes uitgewerkt op welke manier je gezondheidsverschillen duurzaam aan kan pakken.

ZonMw werk nauw met Pharos werkt rondom inclusief onderzoek en zorgen voor blijvende aandacht voor gezondheidseffecten. Steeds vaker is dit als voorwaarde opgenomen in de subsidieoproepen van ZonMw. Samen moeten we ervoor waken dat aandacht voor gezondheid niet het laatste vinkje wordt in een aanvraag. Pharos bezit veel expertise hierop. Zo bundelen ze informatie over zowel het belang van inclusief onderzoek, in de vorm van handige tips en handreikingen over hoe je inclusief onderzoek kan toepassen in de praktijk.

 

↑

 

Arrow-prev Arrow-next