Dialoog

Jet Bussemaker en Bart Meijman

‘Met het huidige gedachtegoed lossen we de problemen niet op’

 

Om onze zorg van hoge kwaliteit en toegankelijk te houden, moeten we een omslag in het denken maken. Huisarts Bart Meijman pleit voor een overkoepelende visie, regie en heldere keuzes. Voorzitter Jet Bussemaker van de Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving wil een brede maatschappelijke dialoog. Een goed gesprek over passende zorg.

Tekst: Martijn Tamboer ¦ Fotografie: Hans Tak

Jet Bussemaker en Bart Meijman ontmoeten elkaar op de Health Campus van het LUMC aan de Turfmarkt in Den Haag. De twee gaan daar in dialoog over passende zorg: een ontmoeting tussen beleid en praktijk. Bussemaker brengt met de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) geregeld onafhankelijke adviezen uit aan regering en parlement uit waarin passende zorg een belangrijk onderdeel vormt. Meijman is sinds de start van het initiatief Optimale zorg - Dappere Dokters in 2012 actief in het publieke debat over hetzelfde onderwerp.

U bent mede-initiatiefnemer van Optimale zorg - Dappere Dokters. Waarom vond u optimale zorg zo belangrijk dat u dit initiatief startte?

Meijman: ‘Wij maken ons zorgen over het overbehandelen van mensen. De dokter speelt daar een belangrijke rol in. Daarom noemen we ons initiatief Optimale zorg - Dappere Dokters. Je moet dokters aanspreken op hun rol en hoe zij overbehandeling in stand houden. Los daarvan spelen er ook taboes. Een taboe is de illusie van de maakbaarheid; pech bestaat niet en voor alles moet een oplossing zijn. Maar het leven is eindig en dat geeft frictie. Ook speelt de therapeutische illusie van dokters dat ze geloven dat een bepaalde therapie verbetering geeft, terwijl dat niet zo is. Dan heb je ook nog de angst om dood te gaan en de dood tot het uiterste uit te stellen met medicatie en behandeling. Onze vraag hierbij is of dat de meest optimale zorg voor de patiënt is. En om dat gesprek aan te gaan heb je dappere dokters nodig.’

Passende zorg wordt als noodzakelijk gezien vanwege de toenemende schaarste van personeel en middelen. Is dat de juiste motivatie?

Bussemaker: ‘Het begint bij de intrinsieke waarde van zorg. Ik vind dat de afgelopen jaren de nadruk heel erg op de financiële houdbaarheid heeft gelegen, terwijl de betaalbaarheid van de zorg voor een deel een politieke keuze is. Ik vind het belangrijk dat het ook gaat over de publieke waarde die de zorg heeft. We moeten het hebben over de vraag of we niet overbehandelen; behandelingen geven niet altijd meer kwaliteit van leven. En misschien nog wel belangrijker is de vraag of de zorg toegankelijk blijft. Dat is een cruciale publieke waarde. Twee miljoen mensen in Nederland krijgen volgens de NZA niet de zorg die ze nodig hebben en zo’n 9 procent van de bevolking is zorgmijder. Daarnaast moeten we ook rekening houden met diversiteit. Zorg die mensen niet krijgen omdat hun problemen niet herkend worden of omdat er een culturele aspecten meespelen, zoals het minder vrijuit durven praten tegen de huisarts. We doen dus iets fundamenteel verkeerd. We behandelen mensen waar het niet altijd wenselijk is, terwijl er een grote groep mensen is die te weinig zorg ontvangt.’

Dat vergt een omslag in het denken. Zowel van artsen als van de bevolking?

Bussemaker: ‘We moeten een belangrijke ethische discussie met elkaar voeren over de illusie van maakbaarheid en over het stelsel: een stelsel dat met financiële prikkels is gericht op het behandelen van ziekten in plaats van preventie. Zorgen we er voldoende voor dat mensen niet ziek worden door stress of schulden? Of omdat ze in woningen wonen waar schimmel welig tiert? We moeten echt op een andere manier over zorg nadenken.’

Meijman: ‘Het is heel complex en het komt aan op de vraag: hoe willen we onze samenleving inrichten? We komen uit een tijd van neoliberaal gedachtegoed, van individuele verantwoordelijkheid en een terugtredende overheid. Daarmee gaan we de huidige problemen niet oplossen.’

Bussemaker: ‘Dat zien we nu terug in de huidige samenleving. Het feit dat groepen mensen vanwege complexe ongelijkheid gemiddeld zeven jaar korter en achttien jaar in minder goede jaren leven dan groepen mensen die het sociaaleconomisch beter hebben, vind ik een maatschappelijk onrecht. Dat hoort niet thuis in een rechtvaardige samenleving met zoveel rijkdom als de Nederlandse.’

‘We doen iets fundamenteel verkeerd. We behandelen mensen waar het niet altijd wenselijk is, terwijl er een grote groep mensen is die te weinig zorg ontvangt.’

Jet Bussemaker
voorzitter Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving

 

Hoe moeten we omgaan met de almaar stijgende vraag naar zorg?

Meijman: ‘De zorgvraag is altijd groter dan wat er gedaan kan worden. Dat was tweehonderd jaar geleden zo en dat zal in de toekomst ook zo zijn. De vraag blijft constant hoe je zorg behapbaar en rechtvaardig kunt houden. Er zit veel lucht in het systeem van medische curatieve zorg. Er kan veel menskracht vrijkomen als we niet alles doen. Neem het hyperspecialiseren in de medische zorg. Er zijn bijna alleen nog maar specialisten in de zorg en dat genereert een continue stroom van behandelingen. Desalniettemin zullen mensen, ongeacht de nieuwste medische mogelijkheden, ziek worden. Een mens is niet geschapen om eeuwig te leven.’

Bussemaker: ‘Wat ook meespeelt is dat we geen enkel risico willen accepteren, een soort risicoloze samenleving waarbij het bij hyperspecialisaties gaat om onderzoek en ingrepen voor hele kleine populaties voor heel veel geld. En dat terwijl er steeds meer mensen zijn die naast medische curatieve problemen sociale of sociaalpsychologische problemen hebben. Die eenzaam zijn en niet meer voldoende bewegen.’

Hoe moeten deze grote maatschappelijke uitdagingen aangepakt worden?

Meijman: ‘Er wordt niet echt regie gevoerd in Nederland. Heldere keuzes zijn noodzakelijk om de medische zorg uitvoerbaar, betaalbaar en toegankelijk te houden, met behoud van het solidariteitsprincipe. De zorgverzekeraars hebben niet de inhoudelijke kennis en binnen het huidige stelsel moeten zij zich wel profileren, terwijl de overheid nu de rol heeft om beslissingen neer te leggen bij de verzekeraar. In Nederland hebben we een cultuur van praten en samenwerken. Maar een overkoepelende visie ontbreekt. Neem de aanpak van de regeldruk. Die druk neemt niet af, omdat er geen dwingende regie is.’ 

Bussemaker: ‘Als RVS hebben we onlangs een advies gepresenteerd over anders verantwoorden, genaamd ‘Is dit wel verantwoord?’. Daarin stellen we een halvering van de administratieve lastendruk binnen 5 jaar als ambitie. Daar heb je een duidelijke doelstelling en visie voor nodig. Maar je hebt ook vertrouwen nodig in elkaar. Passende zorg is wat mij betreft echt een lerend proces. Dus leg alleen verantwoording af voor dingen waar je iets van leert of waar de samenwerking of de kwaliteit van leven beter van wordt. Dat is een hele lastige opgave, waarbij we moeten accepteren dat niet alles maakbaar is en dat we niet elk risico tot nul kunnen reduceren.’

Meijman: ‘Ik pleit ervoor dat iedere zorgverlener in de curatieve zorg niet meer dan 20 procent aan administratieve handelingen kwijt is. Want nu is er vanuit defensief handelen een enorme protocollering binnen de beroepsgroepen. Je mag wel afwijken, maar dan moet je dat verantwoorden, waar je dan ook weer veel tijd aan kwijt bent. Het is dan gemakkelijker om maar door te gaan in de regelgeving.’

Bussemaker: ‘Het is soms makkelijker, en geeft illusie van zekerheid, om allerlei dingen af te vinken in plaats van het gesprek met elkaar aan te gaan over nut en noodzaak.’

De centrale overheid staat voor het publiek belang. Is het dan dus niet aan de Rijksoverheid om een visie te formuleren en dat dwingend te regisseren?

Bussemaker: ‘Ik ervaar wel een gevoel van urgentie, omdat we zulke enorme tekorten aan mensen hebben. En als je dan nu ziet dat veel professionals 40 procent van hun tijd kwijt zijn met verantwoorden, dan moet je dat echt scherp gaan reduceren. En daarvoor heb je iets als een transitieteam nodig van de overheid.’

‘Er zit veel lucht in het systeem van medische curatieve zorg. Er kan veel menskracht vrijkomen als we niet alles doen.’

Bart Meijman
huisarts en mede-initiatiefnemer van Dappere Dokters

 

Ligt daar dan een rol voor bestuurders of politici om dat maatschappelijk debat te sturen of in ieder geval een eerlijker verhaal te houden?

Bussemaker: ‘Bestuurders en politici hebben een verantwoordelijkheid, maar je ziet dat het politieke landschap totaal gefragmenteerd is. Ik denk dat je eigenlijk een bredere maatschappelijke dialoog nodig hebt. Dan kan je niet alleen bij de politiek neerleggen. Wat ik heel ingewikkeld vind ­– en dat gaat ook over ZonMw – is dat we in Nederland geen goede tussenorganisaties hebben om maatschappelijke transitie te stimuleren. Dat moet ZonMw deels faciliteren, maar ZonMw-projecten moeten ook aan wetenschappelijke normen voldoen. Dat kan soms op gespannen voet staan met het creëren van creativiteit en beweging, en met directe betrokkenheid van professionals en burgers.’

De RVS heeft onlangs een advies uitgebracht over de relatie tussen formele en informele zorg: ‘Anders leven en zorgen'. Daarin wordt gesteld dat informele zorg vaak alleen maar opgeroepen wordt als er een personeelstekort is.

Bussemaker: ‘Ja, dat is net als vrouwen vroeger de klapstoeltjes in de economie waren. Je mocht komen, maar je moest ook weer weg zijn als je overbodig was. Ook bij langdurige zorg zien we dat veel onderdelen als zorg worden gezien, wat niet per se zorg hoeft te zijn. Neem dagbesteding, dat kan je met sport, cultuur, met informele zorgverleners op een hele andere manier vormgeven. Ook daar hebben we alles geprotocolleerd en vragen we alles van formele zorgmedewerkers. Ik denk dat we echt naar een hele andere manier van formele en informele zorg moeten. Zeker in de langdurige zorg waarbij je veel meer als team om iemand heen moet staan en ook samen nadenkt. Wat is er echt nodig? Wat is er wenselijk? Dan laat je informele zorgverleners veel meer toe om handelingen uit te voeren.’

Meijman: ‘Dat is een enorme omslag in het denken, want we hebben tien jaar geleden juist heel veel laaggekwalificeerd personeel ontslagen uit verpleeghuizen, omdat zij niet een toereikend diploma hadden.’

Bussemaker: ‘Ja, maar je moet het vanuit een ander zorgconcept benaderen waarbij je niet alleen redeneert wat dat voor het systeem oplevert, maar dat dat ook leidt tot betere zorgkwaliteit en meer waardering voor informele zorg oplevert.’

Passende zorg vraagt om nauwer samenwerken tussen diverse domeinen en zorgdisciplines. Helaas zit de manier waarop we de zorg hebben geregeld dit soms in de weg. De RVS vindt zelfs dat groot onderhoud van het stelsel nodig is. Moeten we het bestaande stelsel veranderen om van passende zorg een succes te maken?

Bussemaker: ‘Er heeft heel lang een taboe gerust op het spreken over wijzigingen van het stelsel. Ik heb dat bewust als voorzitter van de RVS geprobeerd te doorbreken door heel nadrukkelijk te zeggen dat het stelsel moet veranderen. Daarmee bedoel ik niet dat alles overhoop moet. Je wil niet dat alle energie nu naar nieuwe regelgeving gaat. Maar je wilt wel dat er iets verandert in een paar voor de hand liggende elementen, bijvoorbeeld eerstelijnszorg en mededinging. Als je echt wilt dat er meer wordt samengewerkt op lokaal en regionaal niveau, dan moeten huisartsen, wijkverpleging en het sociaal domein veel meer samen kunnen doen. Dat betekent dat je voor hen mededinging uit de wetgeving moet halen. Dat is cruciaal in de verbetering van kwaliteit van zorg en ondersteuning.’    ←

↑