1 van de architecten van passende zorg: dat is Sjaak Wijma. Als voorzitter van Zorginstituut Nederland kreeg hij in 2020, samen met de Nederlandse Zorgautoriteit, het verzoek van minister Martin van Rijn om zich te buigen over een opmerkelijk feit. Er waren veel minder verwijzingen van de eerste- naar de tweede lijn vanwege corona. Hoe schadelijk was dit niet verwijzen achteraf, of had het ook voordelen? 

Zinnige zorg

‘Er was al langere tijd de vraag welke zorg we moeten leveren, voor wie en onder welke omstandigheden,’ vertelt Wijma. ‘Toen ik bij het Zorginstituut werkte, hadden we het programma Zinnige Zorg. Dat ging niet alleen over wat wel of niet in het pakket hoort, maar ook over de vraag hoe zorg slimmer en beter georganiseerd kan worden. 

Er zijn destijds goed onderbouwde voorbeelden ontwikkeld die we nu passende zorg zouden noemen. Ziekenhuis Bernhoven in Uden liet bijvoorbeeld zien dat minder behandelen soms betere uitkomsten kan opleveren. Maar het stelsel beloont nog steeds vooral productie en investeert vooral in ziekte in plaats van gezondheid. Daardoor worden instellingen die passende zorg leveren niet altijd beloond voor de gezondheidswinst die zij realiseren. Dat maakt opschaling lastig.’

Bewust niet dichtgetimmerd

De oorspronkelijke vraag van minister Van Rijn over de effecten van corona vertaalde zich al snel naar een andere vraag: wat is passende zorg? Volgens Wijma weten we dat nog niet goed genoeg. ‘Passende zorg is bewust niet dichtgetimmerd. Sommige mensen zien het als een manier om effectieve zorg van niet-effectieve zorg te scheiden. Maar dat is een te beperkte opvatting. Passende zorg gaat niet in de eerste plaats over zorgproducten, maar over zorgpraktijken. Hoe organiseer je zorg? Hoe voer je het gesprek? En hoe bepaal je of zorg voor deze patiënt werkelijk van waarde is? Bij kwetsbare ouderen met een gebroken heup kan een operatie soms minder passend zijn dan een alternatief gericht op pijnbestrijding. Dat betekent niet dat de operatie uit het pakket moet. Het betekent dat patiënt en arts samen afwegen wat in die situatie het beste past. 

Het passende behandelplan van Barbara van Leeuwen en Hanneke van der Wal in het UMCG is wat mij betreft een goed voorbeeld van passende zorg. Bij kwetsbare oudere patiënten met kanker worden behandelkeuzes nadrukkelijk besproken in de context van het leven van de patiënt. In hun onderzoek kiest ongeveer 35% voor een ander zorgpad dan operatie of chemotherapie. Er wordt nog steeds voor deze mensen gezorgd, maar op een manier die beter aansluit bij hun wensen en situatie. Dit is een mooie werkwijze, die veel impact kan hebben als je het ook elders toepast!’

‘Het stelsel beloont nog steeds vooral productie en investeert vooral in ziekte in plaats van gezondheid.’

‘Passende zorg is geen geschikte methode om zorg te rantsoeneren. Het gaat om de vraag welke beschikbare zorg het beste aansluit bij het perspectief van de patiënt. Je kunt van zorg alleen maar zeggen of die passend is als je de context van die patiënt kent.’

Samenspel

Naast samen beslissen is een belangrijk principe van passende zorg dat een interventie werkzaam en verantwoord moet zijn. Moet er dan niet veel meer ingezet worden op dat soort onderzoek? ‘Vanuit mijn ervaring bij het Zorginstituut vind ik dat effectiviteitsonderzoek vooral nodig is bij zeer kostbare interventies, behandelingen met grote risico’s of wanneer veel schaarse professionals nodig zijn. Bij voorkeur gebeurt dat vanuit een gezamenlijke onderzoeksagenda van partijen die verantwoordelijkheid dragen voor kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg.' 

Maar met effectiviteitsonderzoek ben je er nog niet. ‘Of een behandeling werkt, is niet dezelfde vraag als de vraag of die behandeling passend is. Passende zorg ontstaat in de context van het leven van mensen en in het samenspel tussen patiënt, professional en omgeving. Daarvoor is aanvullend onderzoek nodig.’ 

Onderzoek naar zorgpraktijken

Dat aanvullend onderzoek wordt ondersteund vanuit ZonMw. ‘We hebben behoefte aan meer kennis over wat passende zorg in de praktijk betekent. Hoe kunnen patiënten beter weten welke zorg voor hen het meest passend is? Hoe kunnen verzekeraars beoordelen of een praktijk daadwerkelijk passende zorg levert? En hoe organiseer je zorg zo dat die aansluit bij het leven van mensen? Daarvoor moeten we niet alleen onderzoek doen naar interventies, maar ook naar zorgpraktijken, patiëntreizen en de organisatie van zorg. 

Juist op de overgangen tussen ziekenhuiszorg, huisartsenzorg, langdurige zorg, publieke gezondheid en het sociaal domein ontstaan de vragen die bepalen of zorg als passend wordt ervaren. Als we passende zorg verder willen brengen, zullen we die passendheid in de context van de hele patiëntreis moeten onderzoeken en begrijpen.’

‘Wie niet luistert, doet al snel dingen die niet passend zijn.’

Dat bewezen effectieve zorg makkelijker meetbaar is dan ‘het goede gesprek’ geeft Wijma grif toe. ‘Toch moeten we oppassen dat we passende zorg niet via pakketbeheer proberen af te dwingen. Ik geloof dat je het binnen duidelijke kaders aan professionals en patiënten moet overlaten. Onderzoek laat zien dat mensen bij complexe problematiek vaak tot andere keuzes komen wanneer samen beslissen zorgvuldig wordt toegepast. Wie niet luistert, doet al snel dingen die niet passend zijn. Dan past de zorg misschien wel in de agenda van de arts, maar niet in het leven van de patiënt.’

‘We moeten passende zorg niet nastreven omdat we geld of personeel tekortkomen, maar omdat dit het goede is om te doen.’

Voorwaarden scheppen

Wat kan de overheid doen om passende zorg te stimuleren? ‘Vooral voorwaarden scheppen. Goede voorbeelden faciliteren, belemmeringen wegnemen en zorgen dat contractering en toezicht passende zorg ondersteunen. De overheid kan passende zorg niet opleggen, maar wel mogelijk maken.’ Er wordt kritisch gekeken naar wat passende zorg oplevert. ‘Vanuit het ministerie is er begrijpelijkerwijs ook vraag naar resultaat. Maar we moeten ons ook afvragen wat het alternatief is. Als we er niet in slagen om via de inhoud te bepalen wat passende zorg is, hoe we die organiseren en hoe we die wetenschappelijk onderbouwen, dan blijft uiteindelijk vooral de financiële werkelijkheid over. Dan kom je vanzelf terecht bij maatregelen die de toegankelijkheid beperken en veel grover zijn dan de keuzes die patiënten en professionals samen kunnen maken.’ 

Het goede om te doen

‘Precies daarom vind ik het zo belangrijk om te investeren in onderzoek naar passende zorgpraktijken. We moeten beter begrijpen welke zorg in welke context van waarde is, hoe patiënten en professionals tot goede afwegingen komen en hoe organisaties dat kunnen ondersteunen. Dat is geen vrijblijvende agenda. Juist omdat de druk op toegankelijkheid, personeel en financiën steeds groter wordt, hebben we die kennis nodig.’

‘We moeten passende zorg niet nastreven omdat we geld of personeel tekortkomen, maar omdat dit het goede is om te doen. Welke zorg zou je zelf willen als jou dit overkomt? Dat betere keuzes soms ook geld en menskracht besparen is mooi meegenomen, maar niet de reden om het te gaan doen.

‘De richting waarbij we eerst de toegankelijkheid laten vastlopen en vervolgens vooral financieel gedreven keuzes gaan maken, is niet de richting waar ik verantwoordelijkheid voor wil dragen. En ik denk eerlijk gezegd dat de meeste mensen dat niet willen. Daarom blijf ik inzetten op de inhoudelijke route. Niet omdat die gemakkelijk is of omdat succes gegarandeerd is, maar omdat dit uiteindelijk de enige weg is die recht doet aan zowel de patiënt van vandaag als de toegankelijkheid van de zorg voor toekomstige generaties.’ ←

↑